醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。今年5月，國務院辦公廳發布《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》提出，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫?；鹗褂贸B化監管體系，堅決守住醫?；鸢踩拙€。本期特邀有關專家圍繞相關問題進行研討。

　　醫?；鹗强床″X救命錢

　　為何說醫?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”？保障基金安全運行意義何在？

　　應亞珍（首都醫科大學國家醫療保障研究院副院長）：黨的二十大報告提出，社會保障體系是人民生活的安全網和社會運行的穩定器。醫療保障是社會保障的重要組成部分，用好每年近3萬億元的醫?；?，對減輕人民群眾就醫經濟負擔、促進社會公平、維護社會穩定具有重要現實意義。

　　黨中央高度重視人民健康，建立起覆蓋全民的基本醫療保障制度。截至2022年底，全國基本醫療保險參保人數達13.46億人，參保覆蓋面穩定在95%以上，參保質量持續提升。其中，職工醫保3.62億人，居民醫保9.83億人，農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上，助力近1000萬戶貧困居民成功脫貧。

　　醫?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，其用途在相關法律法規中有明確規定。社會保險法規定，醫?；鹬Ц斗秶鸀榉匣踞t保藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用?！夺t療保障基金使用監督管理條例》規定，醫?；鹗褂脠猿忠匀嗣窠】禐橹行?，保障水平與經濟社會發展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。到“十三五”時期末，我國職工醫保和居民醫保政策范圍內住院費用基金支付比例分別達85.2%和70.0%，“十四五”期間保持穩定。職工醫保門診統籌全面實施，政策范圍內支付比例從50%起步。北京、上海等地開展了較高水平的居民醫保門診統籌。

　　2018年以來，國家醫保局加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，著力鞏固發展基本醫療保險、大病補充保險和醫療救助“三重保障”制度體系，通過待遇保障政策優化、醫保三大目錄統一規范、藥耗集中帶量采購、醫保支付方式推進等多項重點改革，發揮醫?；饝鹇孕再徺I作用。

　　我國以公立醫院為主體的醫療服務體系建設取得長足發展，在解決群眾看病就醫中發揮了積極作用。隨著醫保制度全覆蓋、保障水平逐步提高，醫保支付結算與醫療機構經濟運行的關系越來越重要?，F階段，在各級各類醫療機構的醫療收入中，由醫保直接結算的占比平均在45%左右。因此，全過程監管醫療服務行為是必不可少的手段。

　　醫?；鹗褂弥黧w多、鏈條長、風險點多、監管難度大。從近年的情況看，醫?；疬`法違規問題主要集中在四個方面：一是重復收費、超標準收費、分解項目收費；二是串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；三是將不屬于醫?；鹬Ц斗秶尼t藥費用納入醫?；鸾Y算；四是違反診療規范，過度診療、過度檢查、超量開藥。此外，部分醫療機構還存在藥品和醫用耗材進銷存不符、未嚴格執行國家組織藥品耗材集中帶量采購政策等問題。

　　醫?；鸨O管工作量是巨大的。所要監管的兩定機構（定點醫療機構和定點零售藥店）超95萬家，全國統一的醫保信息平臺日均結算量約為1800萬人次，最高日均結算量約為3476萬人次。國家醫保局不斷探索實踐，積累了一些行之有效的監管經驗。具體來說，可以概括為“三個結合”“五個常態化”。

　　第一，點線面相結合，推進飛行檢查、專項整治和日常監管常態化。其中，飛行檢查側重于點，專項整治側重于線，日常監管側重于面。這三者有機結合、相輔相成，努力做到檢查一個、查透一個、規范一個，推進醫?；鸨O管工作不斷走深走實。

　　第二，現場和非現場相結合，推動智能監控常態化。醫?；鸨O管對象多、難度大，監管力量相對不足，現場檢查難以及時有效廣泛地覆蓋，這就要求創新理念和方法，運用現代信息技術尋求破解之道，用新技術賦能。在這方面，醫保智能審核監控是破解監管痛點難點問題的重要舉措之一。通過智能監控推廣應用，可以實現醫院前端提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管的全流程防控。2022年，全國通過智能監控拒付和追回醫?；疬_38.5億元。

　　第三，政府監管和社會監督相結合，推進社會監督常態化。國家醫保局致力于營造全社會共同參與的基金監管氛圍，不斷完善社會監督制度，暢通舉報投訴渠道，全面推進舉報獎勵制度落實。2018年以來，僅國家醫保局接到的各類舉報投訴線索就達3.6萬余件，全國根據線索核查共追回資金約17億元，累計兌現舉報獎勵資金約703萬元。同時，注重典型案例曝光，起到了警示震懾作用。

　　為進一步守好群眾的“看病錢”“救命錢”，國務院辦公廳今年5月印發《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，明確將加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫?；鹗褂贸B化監管體系。隨著異地就醫結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯網+醫保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施深入推進，醫?；鸨O管面臨著一些新情況新問題，適應醫保改革需求、處理好監管與發展關系將是醫?；鸨O管的重要課題。

　　加強醫?；鹗褂贸B化監管

　　醫?；鸨O管點多、線長、面廣，如何加強醫?；鹗褂贸B化監管？

　　鄭杰（國家醫保DRG付費技術指導組組長、北京市醫療保險事務管理中心主任）：加強醫?；鹗褂贸B化監管，對保障醫?；鸢踩\行、提高基金使用效率、規范醫療服務行為、減輕群眾看病就醫負擔具有重要意義。醫保經辦機構作為基金安全的“守門人”，其日常審核結算是維護醫?；鸢踩闹匾画h。

　　醫保經辦機構是負責有關基本醫療保險各項業務落地的部門，主要職責包括：負責基本醫療保險基金的籌集、管理；負責與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂基本醫療保險服務合同，并對其履行情況進行監督；負責基本醫療保險費的結算和支付；負責編制基本醫療保險基金的預算、決算；行政主管部門賦予的其他職責。近年來，全國各級醫保經辦機構通過規范審核結算，加強經辦核查，完善履約考核，實現對醫?；鸬娜粘９芾?。在常態化管理過程中，全國醫保經辦機構對定點醫藥機構的管理工作主要體現在四個方面。

　　一是負責醫?；鹑粘徍私Y算。日均結算量約為1800萬人次，最高日均結算量約為3476萬人次，這些基金的審核結算都由醫保經辦機構負責。2022年，全國醫?；鹬С?.46萬億元，報銷結算達42.59億人次。

　　二是加強日常檢查。2022年全國醫保經辦機構共核查定點醫藥機構74.26萬家，檢查覆蓋面超95%。

　　三是加強對兩定機構的管理。2022年共處理兩定機構33.52萬家，醫保處理方式主要包括約談、拒付或追回醫保費用、收取違約金、終止責任人或責任部門的醫保醫療服務、中止或解除醫保協議等。

　　四是追回資金。2022年追回定點醫療機構費用136.98億元、定點零售藥店費用1.68億元，促進了醫療服務行為規范和醫?；鹬С龊侠硪幏?。

　　例如，北京市致力于推進全鏈條醫保經辦基金管理體系建設，通過不斷探索，實現了智能審核規則置入醫院信息系統在醫生工作站提示、人工抽單審核向智能審核轉變和大數據精準定位問題追回基金損失。2018年至今，北京市拒付或追回定點醫療機構不合理支出9226家次，合計4.42億元，處理違規定點醫藥機構203家次，監督效能逐步提升，基金安全保障有力。

　　在取得成效的同時，也應看到，當前醫保監管力量依然不足，監管執法體系尚不健全，各方監管責任有待進一步落實，醫?；鸨O管形勢依然嚴峻復雜。雖然個別定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但“跑冒滴漏”現象依然存在，騙保手段更趨隱蔽，監管難度加大。異地就醫結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯網+醫保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施不斷推進，對建立健全醫?；鸨O管制度和辦法提出新要求。因此，亟需轉變思路，建立激勵機制，引導醫療機構自我管理，與醫保經辦機構相向而行。例如，北京醫保經辦機構將打造管理重心由事中和事后向事前轉移、實施主體由經辦機構向定點醫藥機構過渡的自律管理模式，形成以“信用+風險”雙評價分級分類為規則，以智能化信息系統為載體，以知識庫、規則庫為依據，鼓勵醫療機構建立以自律為主、定期自查整改、退回違規費用、不予處罰的基金管理新機制。

　　為織牢織密醫?；鸨O管網，不給欺詐騙保等違法違規行為可乘之機，《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》提出了一系列具體舉措。下一步，應通過“四個加強”進一步落實經辦機構審核檢查職責。

　　第一，加強審核結算，強化數字化賦能。進一步用好醫保智能審核系統，加強事前提醒、事中審核、事后核查的全過程管理。

　　第二，加強日常核查，強化行為規范。研究制定醫保經辦核查指南，推動經辦機構嚴格履行核查職責，有序實現定點醫藥機構年度核查全覆蓋。

　　第三，加強績效考核，強化經辦協議管理。持續推進定點醫藥機構績效考核結果與醫保付費、清算、協議續簽和終止等措施掛鉤，引導定點醫藥機構自主自律自我規范。

　　第四，加強內部管控，強化經辦機構自身管理。嚴格落實對經辦機構的內控管理要求，聚焦待遇審核、結算支付等經辦關鍵環節，規范審核結算流程，嚴肅基金結算管理，實現結算更加公開透明。

　　飛行檢查是一把“利劍”

　　飛行檢查是一種怎樣的檢查機制？在醫?；鸨O管中取得哪些積極成效？

　　孔凡純（黑龍江省醫療保障局飛行檢查督察員、基金監管處處長）：飛行檢查是指國家和省級醫療保障行政部門組織實施的，對定點醫藥機構、醫保經辦機構、承辦醫保業務的其他機構等被檢查對象不預先告知的現場監督檢查。近年來，國家醫保局聯合多個部門持續組織開展飛行檢查，取得積極成效。

　　國家醫保局2019年開始探索建立飛行檢查機制，在有關部門配合下，4年來累計查出涉嫌違法違規資金43.5億元。2022年組織了24個飛行檢查組，完成了對華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院的專項飛檢和赴23個省份的年度飛檢，共計抽查了48家定點醫療機構，包括三級公立醫院40家、三級民營醫院3家、二級以下民營醫療機構5家。發現普遍存在重復收費、超標準收費、分解項目收費；46家存在串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；43家存在將不屬于醫?；鹬Ц斗秶尼t藥費用納入醫?；鸾Y算；39家存在過度診療、過度檢查、超量開藥等。

　　醫?；鸢踩€定運行事關每一位參保人的切身利益。近年來，飛行檢查經過不斷摸索和創新，法治思維不斷樹牢、檢查程序日臻完善、協調聯動更加緊密、震懾效果卓有成效，已成為醫保領域行之有效的監管手段，對維護醫?；鸢踩?、守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”起到重要支撐作用。例如，在開展國家和省級飛行檢查實踐中，黑龍江省總結了“忠誠擔當，敢于亮劍，精益求精，迎難而上，嚴明紀律，抵制誘惑，團結協作，共護基金”的飛檢精神，突破一個又一個難題，啃下一塊又一塊硬骨頭。

　　為進一步規范飛行檢查工作，《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》于今年5月1日起施行，明確了飛行檢查的制度設計、基本程序、原則和要求。

　　在飛行檢查制度設計方面，一是突出飛行檢查的突擊性和發現問題的真實性。主要采取不打招呼、直奔現場的方式組織開展，避免被檢查對象提前作出應對而造成檢查結果失真，既充分彰顯飛行檢查的震懾作用，又倒逼被檢查機構做好日常內部管理。二是飛行檢查一般采取以上查下、交叉檢查的方式，主要是為有效規避“熟人社會”的監管難題，有助于更加客觀、公正地開展檢查工作。三是突出檢查的專業化程度。飛行檢查組成員來自于多部門多領域，專業領域涵蓋醫保、醫療、醫藥、財務、信息等，專業的復合化程度較高，有助于實現“穿透式”“深入式”監管。四是實施規?；谢瘷z查。飛行檢查組內一般設立政策、醫療、信息、財務等若干小組，各小組分工協作、相互補充、互為印證，可以實現區塊化、規?；?、集中化檢查，有利于提升飛行檢查效率和檢查結果質量。

　　在飛行檢查組織方面，一般是由國家或省級醫療保障行政部門組織，檢查隊伍一般由組織飛行檢查的醫療保障行政部門從被檢查地區以外的其他地區抽調人員組建，實行組長負責制。參加飛行檢查的人員以醫保部門為主，財政、衛生健康、中醫藥局等部門委派人員參與，還有醫學、藥學、信息、財務等專業技術人員予以協助。

　　在飛行檢查啟動條件方面，主要有四類：一是年度工作計劃安排，二是重大舉報線索，三是智能監控或大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險，四是新聞媒體曝光造成重大社會影響的事件。這一設計突出了飛行檢查聚焦重點領域、重點問題、重點對象的特點以及著力解決醫保領域典型性、頑固性、復雜性和區域性問題的作用，強調發揮“利劍”震懾的功能效應。

　　近日，國家醫保局、財政部、國家衛健委、國家中醫藥局四部門聯合發布《關于開展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，正式啟動2023年全國飛檢行動。國家醫保局會同有關部門將于8月至12月對全國31個?。ㄗ灾螀^、直轄市）和新疆生產建設兵團全覆蓋飛檢。此次飛檢聚焦醫學影像檢查、臨床檢驗、康復三大領域，時間范圍為2021年、2022年醫?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。與去年相比，今年的檢查對象更具體，包括定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構。

　　飛行檢查是一把“利劍”，體現的是一份責任、一種精神。醫保系統把飛行檢查作為檢驗能力作風建設成果的考場，聚焦重點領域、重點機構、重點行為，直達市縣，不以機構大而破規，不以問題小而姑息，切實肩負起醫?；鸨O管責任，生動詮釋了“功成不必在我，功成必定有我”的擔當精神。